​Ved to tilfeller fikk pasienter fjernet en føflekk hos lege utenfor sykehuset. Opplysningene som fulgte vevsprøvene som ble sendt til sykehuset, indikerte ingen mistanke om at disse var ondartete, og undersøkelsen av prøvene ble av den grunn ikke prioritert.
Vevsprøvene ble først vurdert av lege i sykehuset flere uker senere, og det viste seg at de var ondartete.

Begge pasientene ble operert på nytt, og det var ingen tegn til spredning.

Vurdering:

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at avdelingens svartid på ordinære vevsundersøkelser ble overholdt i disse sakene. Legene som sendte prøvene til sykehuset vurderte at føflekkene som var fjernet, var godartete. Prøvene ble derfor ikke merket med «haster». Slik sett hadde avdelingen ingen anledning til å prioritere disse prøvene foran andre prøver som ble vurdert å haste mer.   

PSU mener at dette likevel må anses som alvorlige uønskete hendelser, siden det tok flere uker å få undersøkt vevsprøver som viste seg å være ondartete.

Etter PSU sin oppfatning er det helt nødvendig, slik avdelingen har gjort, å etablere en arbeidsform som innebærer at vevsprøver som mistenkes å være ondartet, prioriteres foran prøver som primært sendes til sykehuset for sikkerhets skyld. Man kan imidlertid aldri se bort fra at prøver som i utgangspunktet ikke mistenkes å være ondartete, likevel er det. Det er derfor nødvendig at avdelingen har kapasitet til å undersøke også de ikke prioriterte vevsprøvene innen forsvarlig tid.