3-3-melding: Alvorlig komplikasjon (publisert 14.september 2015)

​En pasient ble undersøkt og fikk fjernet gallestein ved bruk av kikkhullsmetode. Alt så tilfredsstillende ut under operasjonen. Etter noen dager fikk man likevel mistanke om at det hadde oppstått en gallelekkasje. CT bekreftet dette.
Pasienten ble behandlet med medikamenter, men tross dette ble pasienten dårligere. Pasienten døde noen dager senere av multiorgansvikt.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) anser dette som en alvorlig komplikasjon i forbindelse med en endoskopisk undersøkelse, ERCP.
Kontrast etter operasjonen viste ingen tegn på lekkasje.
Da lekkasjen ble oppdaget, ble det helt korrekt konferert med samarbeidende sykehus, og alternative behandlinger ble vurdert.

Behandling med ERCP innebærer i seg selv en risiko og ca. 10 % av alle pasienter får lekkasjer. Lekkasje må slik sett anses som en påregnelig komplikasjon ved denne type behandlingsprosedyrer. At komplikasjonene får et slikt utfall som i denne saken, er imidlertid meget sjelden og selvsagt dypt beklagelig.
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold mener at denne pasienten tross utfallet, ble korrekt behandlet.