3-3-melding: Alvorlige komplikasjoner (publisert 14.september 2015)

​Under fjerning av sting som holdt fast et navlekateter på et prematurt barn, oppsto det en blødning som måtte komprimeres for å stanses. Fokus ble derfor rettet mot blødningen. Det ble senere påvist at en del av navlekateteret ble sittende igjen da det skulle fjernes. Barnet utviklet en blodpropp som igjen førte til nedsatt blodtilførsel til nyrene.
Pasienten ble overflyttet til et samarbeidende sykehus for videre behandling, og senere utskrevet.

Det er uklart hva årsaken til hendelsen er. Navlekateteret kan være kuttet under fjerning av sting, men kan også ha røket.
Det er tilført nye rutiner i prosedyren. Alt utstyr som brukes inne i pasienten, skal nå måles og sjekkes etter at det er fjernet.

Vurdering:
Som følge av en feil, uklart av hvilken årsak, ble en bit av et navlekateter sittende igjen i et prematurt barn. Kateteret ble ikke kommentert ved røntgen, og det ble derfor ikke iverksatt tiltak for å fjerne fremmedlegemet. Dette førte til alvorlige komplikasjoner for pasienten, som allerede var svært dårlig.

Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) slutter seg til de rutiner som er innført etter hendelsen, og som har til hensikt å sikre at denne type feil oppdages. PSU har forståelse for at det ikke ble reagert på røntgenbildet eller røntgenbeskrivelsen, da barn som dette er koblet til mye medisinsk utstyr.