3-3-melding: Beredskap ved akutte situasjoner (publisert 14.september 2015)

​En pasient fikk akutt blødning hjemme en uke etter at pasienten hadde fått fjernet mandlene. Da pasienten kom til avdelingen, blødde pasienten mye.
Under forberedelse til akutt operasjon, fikk pasienten respirasjonsstans på grunn av blødningen. Helsepersonell som var involvert i hendelsen, opplevde at det tok for lang tid før pasienten kom på operasjonsbordet. Det etterlyses også en tydeligere ledelse når luftveier er truet eller blokkerte, spesielt i forbindelse med klargjøring og forberedelse til anestesi.
Pasienten ble operert og har ikke fått varige men etter hendelsen.

Vurdering:
Meldingen beskriver uklarhet og forsinkelser knyttet til håndtering av en pasient som ankom avdelingen med blødning noen dager etter fjerning av mandler. Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) anser dette som en alvorlig hendelse som kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten. 

I ettertid synes det etter PSU sin oppfatning klart at pasienten skulle blitt bragt til akuttmottaket, og ikke til avdelingen. Det synes imidlertid på det rene at pårørende har handlet i samsvar med informasjon de ble gitt både etter at inngrepet ble utført, og informasjon som ble gitt når de kontaktet avdelingen for å melde at pasienten blødde fra operasjonsstedet.

Spørsmålet for PSU er derfor om det er tilstrekkelig klarlagt hvordan helsepersonell i avdelingen skal gå frem når en akutt eller mulig akutt situasjon meldes til avdelingen, eller når pasienter ankommer avdelingen direkte på grunn av nylig oppstått komplikasjon. Det er nærliggende å legge til grunn at denne hendelsen fikk utvikle seg til en dramatisk hendelse fordi den ble forsøkt håndtert utenfor akuttmottaket.
PSU ber avdelingen gjennomgå og eventuelt revidere prosedyrene for hvordan pasienter som henvender seg til avdelingen med behov for akutt hjelp, skal følges opp.