3-3-melding: Fall med skade (publisert 2. juni 2015)

​En pasient sto opp om natten og falt. Røntgen påviste lårhalsbrudd. Pasienten hadde også falt tidligere på dagen uten å ha fått skade. Det framkommer ikke av pasientens behandlingsplan eller journalnotater at fallforebyggende tiltak er iverksatt. Ut fra innleggelsesdiagnose og allmenntilstand burde dette vært utført.
Hendelsen førte til forlenget sykehusopphold og tilleggsplager for pasienten.

Som tiltak foreslås det bedre kartlegging av pasienter med falltendens, og å opprettholde kontinuerlig tilsyn av pasienter med falltendens.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) påpeker manglende fallforebyggende vurdering og tiltak, og slutter seg til avdelingens vurdering.