3-3-melding: Fall med skade (publisert 27. mars 2015)

​En pasient falt på vei til toalettet og pådro seg et brudd i låret, og måtte opereres.
Det var ikke utført fallrisikovurdering på denne pasienten, siden pasienten var oppegående og selvhjulpen, klar og orientert.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at det sentrale spørsmålet er om det forelå omstendigheter som tilsa at det burde vært foretatt en fallrisikovurdering av denne pasienten. Slik pasienten beskrives forelå det ingen særlige forhold som tilsa at det var behov for en fallrisikovurdering, utover pasientens høye alder og det faktum at pasienten var innlagt i sykehuset.

Selv om det i sykehusets prosedyrer ikke er fastsatt at alle over en viss alder skal vurderes i forhold til fallrisiko, har avdelingen besluttet at dette skal gjelde alle over 70 år. Slik vurdering ble likevel ikke gjennomført hos denne pasienten som var over 70 år.

PSU anbefaler at avdelingen klargjør hva som er gjeldende rutine, og vurderer om denne er tilstrekkelig kjent av alle medarbeidere i avdelingen.