3-3-melding: Falt og skadet seg (publisert 14.september 2015)

​En pasient som hadde vært gjennom en omfattende hjerteoperasjon ved et samarbeidende sykehus, gikk i korridoren med et stativ med intravenøs væske, falt og pådro seg et lårhalsbrudd. Årsaken oppgis at stativet pasienten holdt seg i, var ustødig.
Disse stativene er lette i bunnen, triller dårlig og faller lett når vekten som henges på er tung.

Pasienten måtte opereres og trengte intensivbehandling etter fallet. Pasienten var fra før oppegående, klar og orientert, men fikk betydelig nedsatt allmenntilstand etter lårhalsbruddet.

Det ble ikke vurdert behov for fallforebyggende tiltak ved innleggelse
Avdelingen har som tiltak gått til anskaffelse av nye stativer med tyngre bunn.

Vurdering:
Det er svært beklagelig at en pasient kort tid etter omfattende kirurgi, faller og skader seg slik denne saken viser.

Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) stiller spørsmål ved at fallrisikovurdering ikke var foretatt, sett ut fra pasientens alder og situasjon.
PSU støtter avdelingens forslag til tiltak, som er å anskaffe mer stødige stativer. PSU fant likevel grunn til å stille spørsmål ved hva slags rutiner avdelinger ved sykehuset har for å risikovurdere utstyr som benyttes.