3-3-melding: Feil diagnose (publisert 27. mars 2015)

En pasient ble diagnostisert med livmorkreft og fikk operativt fjernet livmor og eggstokker. Det ble i etterkant ikke funnet kreftceller i livmor og eggstokker som var fjernet.

Pasienten hadde dermed fått fjernet disse på feil grunnlag.
Prosedyren tilsier at kreftdiagnoser skal dobbeltsjekkes, noe som ikke ble gjort i dette tilfellet.

Vurdering:

Som følge av en feilaktig stilt kreftdiagnose ble det utført omfattende kirurgi på en pasient.

Avdelingen har en skriftlig rutine som beskriver at alle som får en slik diagnose for første gang, skal vurderes av to spesialister. Denne rutinen er ikke fulgt.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) forutsetter at avdelingen går gjennom egne rutiner og foretar nødvendige endringer for å sikre at alle slike alvorlige diagnoser blir kvalitetssikret på samme måte. 
 
PSU vil også understreke at det er viktig at alle medarbeidere er informert om avdelingens prosedyrer. Utstrakt bruk av vikarer og midlertidig ansatte forutsetter økt fokus på etablerte rutiner og arbeidsmåter fra avdelingsledelsen sin side, for å sikre at alle medarbeidere er kjent med rutinene og arbeider under samme forutsetninger.