3-3-melding: Feil ID på vevsprøve (publisert 14.september 2015)

​To pasienter ble operert samme dag, og det ble tatt vevsprøve av begge pasientene. Da prøvesvar skulle sjekkes på den ene pasienten, viste det seg at det forelå to prøvesvar på pasienten. Det ble øyeblikkelig tatt kontakt med seksjon for patologi. Der finner man at to prøver var levert med navn på samme pasient.
En av pasientene hadde en alvorlig diagnose fra tidligere, mens den andre ikke. Dermed kunne man finne ut hvilken prøve som tilhørte hvem.

Dersom det hadde vært flere pasienter til operasjon den dagen med like symptomer/forhistorie, kunne det ha ført til at man hadde måttet ta nye vevsprøver.
Dette avviket burde ha vært fanget opp av medarbeidere tidligere, og det burde også vært fanget opp av sjekkliste «Trygg kirurgi».
Her har det vært svikt i rutiner for sikring av rett dokumentasjon på det som ble levert til seksjon for patologi.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) vurderer dette som en feil som følge av svikt i manuelle rutiner og ID-sjekk. Ut fra det PSU kan se ble feilen sent oppdaget, til tross for rutiner som har til hensikt å avdekke slik svikt. Feilen ble likevel oppdaget i tide, og fikk derfor ingen konsekvenser for pasientene.
PSU vil be avdelingen se på om gjeldende rutiner og prosedyrer er sikre nok for at prøver ikke blir feilmerket.