3-3-melding: Feil kommune (publisert 2. juni 2015)

​To ambulanser fikk rød tur på grunn av en hjertestans. Begge ankom adressen 12 minutter etter melding. Også luftambulansen ankom stedet. Gjenopplivning ble iverksatt, men det var ikke mulig å redde pasienten.

Under skriving av journal oppdages det at det kom en nødtelefon ti minutter før de to ambulansene fikk beskjed, og at en ambulanse allerede hadde rykket ut. Denne ambulansen kjørte til oppgitt gateadresse, men i feil kommune. Dette førte til forsinket behandling av pasienten. Ambulansen som ble sendt først, kom med andre ord aldri frem til pasienten, noe som førte til forsinket akutthjelp.

Vurdering:
I forbindelse med en hjertestans ble ambulanse sendt til feil adresse. Årsaken til dette er at det finnes flere like gateadresser i forskjellige kommuner. Det ble ikke spurt om hvilken kommune dette dreide seg om, og hjelp til pasienten ble forsinket.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) forutsetter at sykehuset har rutiner for å sikre at ambulanse sendes til korrekt destinasjon, og ber derfor berørte enheter om å iverksette nødvendige tiltak slik at det ikke oppstår misforståelser omkring adresser.