3-3-melding: Feil utblandet medikament (publisert 14.september 2015)

​En pasient hadde fått satt inn en stent for å åpne en tett blodåre i beinet. Tross dette hadde pasienten fortsatt nedsatt blodsirkulasjon i beinet.
Etter inngrepet ble det startet med intravenøs behandling med trombolytisk legemiddel. Disse legemidlene virker ved å løse opp blodpropper som har blitt dannet i blodkar.
Ved skifte av ny pose legemiddel, ble det ikke tilsatt virkestoff/tørrstoff til væsken og effekten av denne behandlingen ble trolig redusert i noen timer.
Pasientens ben ble etter hvert kaldere, blåfarget på hæl samt hvitere på tær. Pasienten ble operert igjen, men det endte opp med at blodtilførsel ble kritisk lav og pasienten ble leggamputert.
Pasienten hadde hatt blodpropper i beinet flere dager før innkomst, og beinet hadde svært dårlig sirkulasjon før behandlingen startet.
Prosedyren om medikamentblanding er etter hendelsen gjennomgått og tydeliggjort i avdelingen.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold anser at hendelsen beskriver en alvorlig feil knyttet til håndtering av et legemiddel. Feilen oppsto til tross for at det ble utført dobbeltkontroll, det vil si at to medarbeidere kontrollerer at pasient får rett medikament i rett dose. Det må således kunne konstateres at systemet som er etablert for å avdekke slike feil, ikke har fungert. PSU vil derfor påpeke at det er viktig at dobbeltkontroll blir utført til riktig tid og på riktig måte.

Det er også viktig at den som skal skifte pose med medikament, har fått opplæring i dette. I dette tilfellet hadde ikke medarbeideren gjort dette før, og det aktive virkestoffet ble ikke blandet inn i posen. Det er et lederansvar å sørge for at medarbeidere har tilstrekkelig kunnskap om legemidler som benyttes hyppig.