3-3-melding: Feil utlevering av legemidler (publisert 14.september 2015)

​En innlagt pasient fikk, på grunn av en forveksling av pasientnavn, utlevert medisiner som tilhørte en annen pasient. Seksjonen beskriver at medarbeider som leverte ut medisiner, sjekket navn på pasienten, men tok likevel opp feil dosett og ga pasienten fra denne.

Pasienten ble informert om hendelsen. Lege ble kontaktet, og det ble ikke vurdert som nødvendig å iverksette tiltak overfor pasienten.

Som tiltak i avdelingen er det beskrevet at leder har hatt samtale med aktuell medarbeider med fokus på innskjerping av rutiner for pasientidentifikasjon.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) ser at medarbeideren i denne saken har fulgt rutiner for pasientidentifikasjon, men at det likevel ble levert ut medisin fra en annen pasients dosett. PSU vurderer at seksjonen har håndtert hendelsen på en tilfredsstillende måte.