3-3-melding: Feilbehandling (publisert 14.september 2015)

​​Pasienten var innlagt med symptomer på hjerneslag. Pasienten fikk trombolysebehandling intravenøst og klaget etter hvert over hodepine. Behandlingen ble da stoppet og pasienten ble tilsett av lege. Det ble konkludert med at hodepinen kunne være bivirkning av trombolysebehandlingen, og infusjonen ble startet igjen.
Infusjonen ble stanset på nytt av nattevakt og pasienten fikk etter CT, påvist hjerneblødning. Pasienten ble da sendt til et samarbeidende sykehus for behandling.

Avdelingen konkluderer med at hvis behandlingen hadde blitt stoppet tidligere, ville blødningen muligens vært mindre. Det er ikke sannsynlig at blødningen ville ha vært unngått.

Vurdering:
I følge avdelingen burde trombolyseinfusjonen vært stanset da hodepinen inntrådte. Det å restarte infusjonen anses som en vurderingsfeil.

Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) vil påpeke at det er avdelingens ansvar å sørge for at medarbeiderne innehar den nødvendige kompetansen i slike tilfeller. Det er viktig at det finnes gode prosedyrer/rutiner når slike hendelser oppstår, og at dette er kjent. PSU forutsetter at avdelingen bruker hendelsen til læring.