3-3-melding: Feilmedisinering (publisert 14.september 2015)

​En pasient som ble innlagt, skulle få 25 mg x 4 beroligende medisin om kvelden. Dette ble i innkomstjournal og medisinkurve bare ført som 25 mg x 4. Dette førte til at pasienten fikk 25 mg beroligende 4 ganger i løpet av døgnet, i stedet for å få all medisin på kveld.
Medisineringen førte til at pasienten ble sløv og uklar på dagtid.
Feilmedisineringen ble først oppdaget etter 10 dager, og pasienten hadde i løpet av den tiden trengt mere hjelp og pleie enn nødvendig.
Pasienten fikk ingen varige men etter hendelsen.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) anser den meldte hendelsen som en alvorlig feilmedisinering som førte til feilbehandling over en lengre tidsperiode.
Etter hva PSU kan se, skyldes feilmedisineringen uklar kurveføring i forbindelse med innleggelse. PSU vil presisere at medikamentlister og kurve alltid blir grundig kontrollert ved innkomst, slik at de stemmer overens.