3-3-melding: Feilmedisinering (publisert 14.september 2015)

​En pasient som ble innlagt, skulle få 25 mg x 4 beroligende medisin om kvelden. Dette ble i innkomstjournal og medisinkurve bare ført som 25 mg x 4. Dette førte til at pasienten fikk 25 mg beroligende 4 ganger i løpet av døgnet, i stedet for å få all medisin på kveld.
Medisineringen førte til at pasienten ble sløv og uklar på dagtid.
Feilmedisineringen ble først oppdaget etter 10 dager, og pasienten hadde i løpet av den tiden trengt mere hjelp og pleie enn nødvendig.
Pasienten fikk ingen varige men etter hendelsen.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) anser den meldte hendelsen som en alvorlig feilmedisinering som førte til feilbehandling over en lengre tidsperiode.
Etter hva PSU kan se, skyldes feilmedisineringen uklar kurveføring i forbindelse med innleggelse. PSU vil presisere at medikamentlister og kurve alltid blir grundig kontrollert ved innkomst, slik at de stemmer overens.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.