3-3-melding: Fikk feil dose glukose (publisert 14.september 2015)

​En pasient fikk intravenøs behandling for sin diabetes. Posen med glukose/insulin ble kontrollert av to sykepleiere.
I beskrivelsen av behandlingen står det at glukosen skal være 5 prosent. Glukosen som ble hengt opp var 50 prosent. I løpet av dagen fikk pasienten hele denne posen intravenøst.
Feildoseringen ble først oppdaget på tredje skift.
Det ble iverksatt tiltak umiddelbart etter at det ble oppdaget, og hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten.
Hendelsen er tatt opp i seksjonens informasjonsbrev og på et forbedringsmøte.

Det kan i følge avviksmeldingen være flere årsaker til hendelsen
• Forbytting av pose mht styrke
• Noen hadde lagt posene på feil sted
• Manglende sjekk av styrke ved dobbeltkontroll

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) anser dette som en alvorlig avvikshendelse, som kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten.
Det er på det rene at pasienten ble feilmedisinert som følge av at det ble gitt feil dose med glukose/insulin, og at dette ikke ble oppdaget verken da posen ble hengt opp eller ved dobbeltkontroll. Slik sett er det nødvendig for PSU å påpeke at alle som har legemiddelhåndtering som ansvarsområde, plikter å utføre sin del av arbeidet på en faglig forsvarlig måte og i tråd med etablerte rutiner.

Det er likevel uklart for PSU hvordan en slik feil kunne skje, og hvorfor feildoseringen ikke ble oppdaget raskere. PSU antar at dette primært har systemårsaker, som avdelingsledelsen må se nærmere på. 

Den type styrke på glukose som ble gitt finnes vanligvis ikke i avdelingen, og posen som ble hengt opp lå der hvor posene som vanligvis brukes, dvs. 5 % insulin, lå. Det må derfor kunne legges til grunn at man ikke ventet å finne den posen som ble hengt opp, og at man derfor ikke ventet at en slik feil kunne skje. Hendelsen viser således betydningen av at etablerte rutiner for legemiddelhåndtering alltid følges, uansett. Hendelsen viser imidlertid også at avdelingen må gå gjennom rutinene for hvor og hvordan legemidler oppbevares i avdelingen.