3-3-melding: Fikk for mye medisin (publisert 2. juni 2015)

​En pasient fikk større dose blodtrykksmedisin enn pasienten skulle ha. Riktig dose var ordinert i pasientens kurve, men da medisin skulle gis, ble det lest feil og medikamentet ble målt opp som ml i stedet for mg. Det ble utført dobbeltkontroll, det vil si at to medarbeidere sjekker at medikament og dose er riktig, men i dette tilfellet ble det kun utført dobbeltkontroll på at det var riktig medikament, og ikke om det var rett dose.

Lege ble varslet umiddelbart da feilen ble oppdaget, og pasienten ble observert nøye. Pasienten fikk ikke varige men etter hendelsen.

Avdelingen har brukt hendelsen til læring, både på fagdager og ved gjennomgang av prosedyrer.

Vurdering:
Etter pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) sin oppfatning, foreligger det her feil både ved opptrekk av medisin og manglende dobbeltkontroll.

PSU ser at hendelsen er korrekt håndtert i etterkant. PSU stiller seg bak avdelingen tiltak.