3-3-melding: Fikk for stor dose (publisert 2. juni 2015)

​En pasient fikk for mye litium, et medikament som har en stemningsstabiliserende virkning. Årsaken var at det var gjort endringer i pasientens behandlingsplan, men disse var ført på feil sted på arket hvor det beskrives hva og hvor mye medisin en pasient skal få.

Medisinen ble dobbeltkontrollert av en annen medarbeider før den ble gitt til pasienten slik prosedyren sier, men feilen ble likevel ikke oppdaget.

Da det ble oppdaget at pasienten hadde fått for stor dose, ble lege kontaktet og pasienten ble fulgt opp og fikk behandling.

Som forslag til tiltak skriver seksjonen at det er viktig at medikamenter som ikke skal gis seponeres og «gules ut»/strykes over. Viktigheten av å lese også merknader på medisinarkene før medisinen deles ut, er gått gjennom med involvert personell.

Vurdering:
Denne saken handler om feilføring på medisinark. Aktuelle medikament var ikke strøket for den dagen pasienten ikke skulle ha medikamentet. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at denne saken dreier seg om uklarhet i rutiner rundt føring av medisinark. Avdelingen må ha tydelige rutiner, et ensartet system og tilstrekkelig opplæring i hvordan medisinarket skal føres.
PSU stiller seg bak avdelingens tiltak.