3-3-melding: Fikk for stor dose (publisert 27. mars 2015)

​En pasient som skulle få 30 mg (6 ml) mikstur av et beroligende medikament, fikk i stedet 20 ml. Feilen fikk ingen konsekvenser for pasienten.

Et av avdelingens forslag til forbedring er at mikstur kan oppgis både i ml og mg i medisinkurven hvor pasientens medisiner står oppført, slik at det blir tydeligere for den som skal gi medisiner hva som skal gis.

Tiltak som er iverksatt er gjennomgang av rutiner med personalet og videre oppfølgning og opplæring.


Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) oppfatter at avdelingen har fokus på legemiddelhåndtering og ser at de er gode til å melde disse uønskede hendelsene til PSU.
I denne saken kommer det ikke klart fram for PSU hvorfor feilen har oppstått. PSU påpeker at leder må påse at ansatte med medisinansvar har gjennomgått kurs i medikamentregning og at prosedyre for kontroll av medikamenter ved utdeling følges.