3-3-melding: Flytting av pasient (publisert 14.september 2015)

​En sengepost mottok en pasient etter operasjon, som var klam og svett. Pasienten var hjertesyk fra før. Pasienten fortsatte å være klam på sengeposten og ble tilsett av vakthavende lege som tok nødvendige prøver. Det viste seg at pasienten hadde et stort hjerteinfarkt. Pasienten ble videre behandlet ved et samarbeidende sykehus.
Melder mener at denne pasienten ikke burde vært flyttet til sengepost før pasienten var stabil.

Avdelingen gjennomgår symptomer og behandling av hjerteinfarkt på undervisningsdag, for å sikre god kompetanse.

Vurdering:
Avviksmeldingen beskriver at medarbeider på sengepost mente det var for tidlig å overføre pasienten etter operasjon, begrunnet i pasientens tilstand. Denne uenigheten ble kommunisert i forbindelse med overføringen.

Hendelsen gir etter pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) sin oppfatning, grunn til å stille spørsmål ved hva slags rutiner avdelingene har for å håndtere faglig uenighet i forbindelse med overføring av pasienter. PSU vil påpeke at det ved all faglig uenighet er avgjørende at medarbeidere arbeider fakta- og kunnskapsbasert, noe som forutsetter at avdelingene bruker de verktøy man har i form av faste registreringsskjemaer som beskriver pasientens tilstand. Ved tvil, eller dersom medarbeidere ikke blir enige, skal det etter PSU sin oppfatning være etablert rutiner som sier noe om i hvilken utstrekning det skal konfereres med medarbeidere med høyere kompetanse.

PSU støtter de tiltak som beskrives for å forhindre gjentagelse, men mener som det fremgår ovenfor at hendelsen viser behov for oppfølging utover en undervisningsdag for medarbeidere.