3-3-melding: Forsinket behandling (publisert 14.september 2015)

​Ved vaktbytte i en ambulanse som var på rød tur med en pasient med brystsmerter, ble det oppdaget at kablene til EKG var feilkoblet. Som følge av dette ga EKG som ble sendt til tolkning i sykehuset, ikke grunnlag for korrekt vurdering av pasientens situasjon. Nytt EKG, etter at feilkoblingen var rettet, viste uregelmessig hjerterytme. Pasienten ble da kjørt til et samarbeidende sykehus.
Feilen førte til en forsinkelse på 45 minutter.
Pasienten ble behandlet og returnerte til Sykehuset Østfold dagen etter.

Som forebyggende tiltak har avdelingen beskrevet ny gjennomgang/opplæring av alt personell i ambulansetjenesten på rett bruk av utstyr.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) ser alvorlig på hendelsen, som kunne fått alvorlige følger for pasienten.
Hendelsen beskriver en individuell feil, som viser behov for kontinuerlig opplæring av alt personell i korrekt bruk av medisinsk teknisk utstyr, herunder utstyr til bruk i diagnostikk. PSU forutsetter at avdelingen har rutiner som sikrer at alt helsepersonell har tilstrekkelig kompetanse til enhver tid.

PSU stiller også spørsmål ved at en ambulanse på rød tur har stanset for vaktskifte. En ambulanse på rød tur skal fortest mulig til akuttmottaket, og skal ikke stanse for slike formål som nevnt. PSU forutsetter at avdelingsledelsen følger opp også denne siden av saken, og sørger for nødvendige avklaringer og rutiner blant annet knyttet til vaktskifte.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.