3-3-melding: Forsinket diagnose (publisert 2. juni 2015)

​En pasient ble over lengre tid undersøkt og behandlet ved ulike avdelinger i sykehuset. Det ble gjort funn av forskjellig art som kunne være årsak til pasientens plager, men iverksatt behandling ga ikke bedring. Det ble tilslutt tatt en MR som viste en alvorlig infeksjon og pasienten ble behandlet for dette.

Den forsinkede korrekte diagnosen og derav utsatt korrekt behandling kunne ha ført til varig skade på pasienten.

Vurdering:
Sakens opplysninger viser at det tok lang tid å stille korrekt diagnose og å iverksette riktig behandling, noe som kunne ha ført til at pasienten hadde fått varig skade. Dette skjedde til tross for at pasienten i følge pasientjournalen, ble grundig utredet ved ulike avdelinger.

Det er ikke mulig for pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) å peke på enkeltstående omstendigheter som alene førte til forsinket diagnostikk og behandling. Sakens opplysninger viser at det er mange forhold som har spilt inn i denne saken. En delforklaring på at det tok tid å stille korrekt diagnose, kan være at aktuelle diagnose ikke forekommer så ofte, og at man bør ha erfaring med slike pasienter for å kunne vurdere denne diagnosen. Pasienten hadde også annen sykdom, noe som kan ha vært med på å gjøre det vanskelig å stille den endelige diagnosen.

PSU har ikke kunnet identifisere særskilte forbedringsområder knyttet til denne hendelsen. En tilbakemelding er likevel at aktuelle behandlingsenheter i fellesskap bør vurdere om det er noe i samhandlingen mellom de ulike fagmiljøene som gjør at utredning av pasienter med et komplisert sykdomsbilde tar for lang tid.