3-3-melding: Forsinket oppfølging (publisert 14.september 2015)

​En pasient med påbegynt behandling av øye, skulle hatt ny time etter 2-3 uker for videre oppfølging og kontroll. I forbindelse med innkalling av pasienten, ble det ikke fanget opp at pasienten skulle ha raskere oppfølging enn vanlig for denne pasientgruppen, og pasienten fikk time først etter 3 måneder.
I følge avdelingen skyldes forsinkelsen en svikt i manuelle arbeidsrutiner.

I ettertid har pasienten noe redusert syn, som kan skyldes forsinkelsen.

Hendelsen er tatt opp i avdelingen og årsaksforhold analysert. Avdelingen har revidert og oppdatert rutiner for å sikre at liknende svikt kan unngås i fremtiden.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) anser dette som en alvorlig avvikshendelse, som kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten.
PSU legger til grunn at forsinkelsen oppsto som følge av uoppmerksomhet i forbindelse med utføring av manuelle arbeidsrutiner. At det skjer feil i forbindelse med denne type manuelle arbeidsoppgaver, er det vanskelig å forebygge med 100 prosent sikkerhet. Det er derfor avgjørende at det er etablert systemer som i størst mulig grad forebygger at slike feil skjer, og at systemet også fanger opp eventuell svikt.

PSU har merket seg at avdelingen har revidert og oppdatert rutiner for å sikre at liknende svikt unngås.