3-3-melding: Gled på gulvet (publisert 14.september 2015)

​​En pasient falt på toalettet og pådro seg et brudd i armen.
Pasienten ble vanligvis hjulpet til og fra toalettet, men denne gangen hadde pasienten reist seg opp på egen hånd, gled på gulvet, og tok seg for med armen.
Bruddet førte til forlenget sykehusopphold, da pasienten også måtte reopereres.
Avdelingen har startet med registrering av fallrisiko ved innkomst.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) vurderer hendelsen som et uhell som følge av at en pasient ikke ba om bistand ved forflytning, slik helsepersonell og pasient hadde blitt enige om. Dette førte til at pasienten falt og skadet seg.