3-3-melding: Kanyle lå feil (publisert 27. mars 2015)

​En pasient som fikk intravenøs væske gjennom en kanyle i hånden, fikk store plager fordi kanylen ble liggende feil. Pasientens hånd, håndledd og fingre ble hovne og stive, og sirkulasjonen til fingrene ble dårlig.
Pasienten var ikke i stand til å melde fra om noe ubehag selv.
Noen minutter etter at hendelsen ble oppdaget, ble kanylen fjernet og pasienten fikk god sirkulasjon i hånden igjen.

For å unngå slike hendelser, foreslår avdelingen at alle intravenøse infusjoner sjekkes oftere. Hendelsen er også tatt opp på personalmøte for at medarbeiderne kan lære av den.

Vurdering:
Dette er en uønsket hendelse som følge av at en kanyle lå feil. Hendelsen ble riktig håndtert i ettertid.
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) støtter de forslag til tiltak som er beskrevet i saken.