3-3-melding: Legemiddel gitt feil pasient (publisert 14.september 2015)

​En pasient fikk penicillin som skulle vært gitt til en annen pasient. Medikamentet ble gitt intravenøst, og infusjonen ble stoppet etter at få ml var gått inn.
Hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten, men hendelsen kunne ha ført til alvorlige reaksjoner hos pasient, dersom vedkommende hadde vært allergisk mot legemiddelet.

Årsak til hendelsen skyldtes svikt i kontrollrutiner, i følge avdelingen.
Avdelingen har opplyst at medikamentavvik blir tatt opp både i informasjonsskriv til medarbeidere, og på avdelingens undervisningsdager, for å redusere antall feil i fremtiden.

Vurdering:
Legemiddel ble gitt til feil pasient grunnet manglende ID-kontroll, og rutiner for legemiddelhåndtering ble ikke fulgt.
Alt helsepersonell som administrerer legemidler har et ansvar for at rett person får rett medikament.  Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) vil derfor nok en gang få presisere at ID-kontroll alltid skal utføres i henhold til etablerte rutiner.