3-3-melding: Manglende behandling (publisert 2. juni 2015)

​En alvorlig syk pasient med store smerter, fikk smertestillende gjennom smertepumpe. Pumpen gikk tom for smertestillende om natten. Påfyll av medisin ble ikke gitt fordi medarbeideren på vakt var usikker på om posen med medisinblanding var riktig pose og med riktig blanding
I stedet for smertepumpe fikk pasienten annen smertelindring, men pasienten var svært smertepåvirket og engstelig.

Posen ble byttet tidlig neste morgen av sykepleier som da kom på vakt.

Vurdering:
Det er helt sentralt at helsepersonell som deler ut legemidler forsikrer seg om at pasienter gis korrekt legemiddel, og tar opp eventuell tvil med lege. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) har imidlertid ingen forståelse for at pasienter på grunn av slik passivitet som denne saken, ikke sikres korrekt legemiddelbehandling i tråd med behandlingsplanen.

Det skal også dokumenteres antall doser/mengde medikament pasienten får, noe som ikke ble gjort i denne saken.

PSU forutsetter at denne hendelsen følges opp av leder for eventuelt å avdekke behov for opplæring.