3-3-melding: Manglende kapasitet (publisert 2. juni 2015)

​En pasient med pusteproblemer trengte maskebehandling (NIV-behandling) på spesialavdeling. Det var ikke kapasitet på enhetene som kan gi slik behandling. Pasienten fikk derfor annen intensiv behandling. Da pasienten senere skulle overflyttes til sengepost, var pasienten blitt dårligere og måtte overføres til intensiv. Hendelsen førte til ekstra liggetid på intensiv for pasienten. Dette kunne vært unngått dersom pasienten hadde fått korrekt intensivbehandling tidligere.

Vurdering:
Saken handler om en alvorlig syk pasient som ikke fikk den behandlingen pasienten hadde behov for, og som på grunn av dette fikk behov for mer intensiv helsehjelp enn situasjonen først skulle tilsi.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) legger til grunn at pasienten ikke tidsnok fikk nødvendig helsehjelp på grunn av at det ikke var nok NIV-kapasitet på sykehuset.

PSU legger til grunn at behovet for NIV-behandling vil variere, og at det derfor vil kunne oppstå samtidighetskonflikter. PSU er kjent med at det på sikt planlegges økt kapasitet.

Uansett kapasitet er det nødvendig at det er etablert rutiner for hva som skal skje dersom kapasiteten overskrides. PSU foreslår derfor at involverte avdelinger sammen utarbeider en plan for å sikre at pasienten får forsvarlig behandling når behovet for NIV-behandling overskrider kapasiteten.