3-3-melding: Manglende kommunikasjon (publisert 2. juni 2015)

​Ambulanse ble sendt ut på rød tur til akutt hjertesyk pasient. Livreddende behandling ble umiddelbart gitt, og EKG av pasienten ble raskt sendt fra ambulansen til sykehuset for vurdering. 

Det ble ikke oppnådd kommunikasjon mellom ambulanse og lege på grunn av vaktskifte, og pasienten ble tilslutt sendt med luftambulanse til samarbeidende sykehus.

I mellomtiden hadde lege prøvd å kontakte ambulansen på angitt nummer, uten hell.

I slike tilfeller skal samtaler kobles til ambulansemedarbeideres radio via nødnett. Dette ble ikke gjort.

Pasienten døde senere.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) har tidligere hatt saker med tilsvarende problemstillinger om lang ventetid / manglende kommunikasjon mellom ambulanser og personell inne i sykehuset. Den sviktende kommunikasjonen skyldtes både organisatoriske forhold og tekniske løsninger. Felles for sakene som er meldt, er bekymring for at pasienter som følge av den sviktende kommunikasjonen, ikke får nødvendig helsehjelp tidsnok.

Etter PSU sin oppfatning, må det etableres rutiner som sikrer at det til enhver tid er lege tilgjengelig som raskt kan respondere på henvendelser fra ambulansepersonellet.

Det er i saken også beskrevet problemer knyttet til å nå ambulansepersonellet via ambulansens mobiltelefon, og at det ble vurdert som nødvendig å kommunisere via ambulansearbeiders private mobiltelefon. PSU anser det som uakseptabelt at det ikke er klare og entydige rutiner for hvordan kommunikasjonen skal skje rent teknisk, og at det tilsynelatende blir nødvendig å benytte privat kommunikasjonsutstyr.