3-3-melding: Manglende visitt (publisert 2. juni 2015)

​En pasient ble innlagt med magesmerter. Det ble tatt røntgen som ga mistanke om lungebetennelse, og pasienten ble behandlet for dette. Pasienten ble ikke tilsett av lege neste dag, til tross for at dette var anbefalt. Årsaken til dette var uvanlig stor arbeidsbelastning for vaktlegen denne dagen. Neste natt ble lege tilkalt og det ble konstatert at pasienten hadde utviklet bukhinnebetennelse, og pasienten ble operert. 
Etter et langvarig komplisert forløp ved intensivavdelingen etter operasjonen, døde pasienten.

I følge avdelingen burde pasienten hatt fornyet legetilsyn tidligere, men det er usikkert om det hadde endret utfallet.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser det som usikkert om visitt til denne pasienten på dagtid ville endret forløp og utfall, da det er usikkert når pasienten utviklet bukhinnebetennelse.

PSU ser imidlertid alvorlig på den kapasitetssvikt som beskrives. Ut fra meldingen er det nærliggende for PSU å legge til grunn at avdelingens helgebemanning ikke strakk til for å dekke behov for legetilsyn, gitt den store pågangen det var dette døgnet, Noe som igjen gikk ut over pasientsikkerheten.

Det er et ledelsesansvar å tilse at legebemanningen til en hver tid er tilstrekkelig. Det er videre et lederansvar å etablere systemer som sikrer tilstrekkelig legekapasitet dersom det oppstår situasjoner som gjør det umulig for leger på vakt å utføre jobben sin innenfor etablerte rammer.