3-3-melding: Prøvesvar ble forsinket (publisert 27. mars 2015)

​En pasient med alvorlig kreftsykdom fikk påvist spredning etter CT-undersøkelse. Dette prøvesvaret ble ikke lagt inn riktig i den elektroniske pasientjournalen slik at det kunne vurderes av lege. Dette ble først oppdaget flere uker senere.
Hendelsen førte derfor til forsinket påvisning av spredning. Pasienten hadde allerede en utbredt kreftsykdom, og forsinkelsen førte ikke til tap av helbredende behandling, men pasienten kunne ha fått lindrende behandling tidligere og dermed hatt færre plager. 

Vurdering:
Den meldte hendelsen førte til at lindrende behandling ble forsinket som følge av at CT ikke ble fulgt opp, med økte plager for pasienten som konsekvens.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at årsaken til hendelsen var at henvisningen ikke ble registrert korrekt. Da svaret på undersøkelsen ble sendt over i den elektroniske pasientjournalen, havnet det derfor ikke automatisk til signering hos riktig lege. Manuelle rutiner skal sørge for å fange opp prøvesvar som av ulike grunner ikke er stilet til en navngitt rekvirent/lege. I dette tilfellet tok dette imidlertid mer tid enn vanlig.

I etterkant av hendelsen er systemene oppgradert, og risikoen for at slike feil oppstår er redusert.