3-3-melding: Prøvesvar ble ikke registrert (publisert 27. mars 2015)

​En pasient hadde fått påvist hudkreft, men prøvesvaret ble ikke ført inn i den elektroniske pasientjournalen. Dette ble først oppdaget da en ny prøve ble tatt flere uker senere. Det ble iverksatt tiltak, men kreften lot seg ikke fjerne, og det måtte utføres en amputasjon ved et samarbeidende sykehus.
Det er uklart hvorfor det første prøvesvaret ikke var scannet inn og lagt i pasientjournalen.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at saken handler om svikt i svarrapportering, noe som medførte at svar ikke kom fram til behandlende lege.
 
Hendelsen er et eksempel på risikoen som følger av at ulike pasientinformasjonssystemer ikke kommuniserer elektronisk, slik at det også er behov for manuelle rutiner. Manuelle rutiner som i denne saken, øker risikoen for at slike feil skjer.

Avdelingen bør se på hva som kan gjøres for å redusere risikoen for denne type feil, slik at nødvendig behandling ikke forsinkes eller utelates som følge av at prøvesvar ikke kommer fram til behandlende lege.              

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.