3-3-melding: Skade ved fall (publisert 14.september 2015)

​En pasient var svært urolig ved innleggelse. Første natten falt pasienten ut av sengen og skadet seg i ansiktet. Undersøkelser viste brudd i nesen.
Pasienten var fortsatt svært urolig, og ble lagt på madrass på gulvet for å hindre nytt fall.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) ser at dette er en hendelse som var vanskelig å forutse. Forvirringstilstanden/ uroen hos pasienten var av mer alvorlig karakter enn først antatt. Pasienten hadde sovnet og medarbeiderne antok at pasienten hadde roet seg, slik at fast vakt ikke ble ansett som nødvendig. PSU bemerker at hendelsen er håndtert bra i seksjonen med tilsyn og undersøkelse av pasienten, og tiltak for å hindre gjentakelse.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.