3-3-melding: Ufullstendig medisinutdeling (publisert 27. mars 2015)

​Medisinutdeling til en svært syk pasient ble gjort ufullstendig. Dette skjedde både på dagvakt og kveldsvakt. Pasienten hadde egen medisindosett. Noen medikamenter ble tatt fra pasientens dosett og noen fra sykehuset, mens et medikament pasienten skulle fått, ikke ble gitt i det hele tatt.
Sengeposten har iverksatt tiltak i forhold til legemiddelhåndtering.

Vurdering:

I følge sykehusets prosedyre «Bruk og oppbevaring av pasientens private legemidler», skal ikke pasienter benytte egne medbragte legemidler under innleggelsen. Dette for å sikre at pasienten får riktige medikamenter og at dosen som blir gitt, er riktig. Dersom pasienten bruker medisiner som ikke finnes i sykehuset og som må bestilles, kan pasienten få medisiner han eller hun har med seg. Men da skal ikke pasienten oppbevare dem selv.

I denne saken er ikke prosedyren fulgt.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) er kjent med at det relativt ofte forekommer at pasienter oppbevarer og benytter egne medbragte legemidler under oppholdet. Vi ser altså at vedtatt prosedyre ikke følges. PSU anser dette som et styringsproblem, og presiserer at det er et lederansvar å sørge for at vedtatte prosedyrer er kjent og følges.