3-3-melding: Ufullstendig undersøkelse (publisert 27. mars 2015)

​En pasient fikk påvist spredning etter føflekkreft. Det var tidligere tatt en hudprøve, men kun deler av prøven ble undersøkt. Da ble det ikke oppdaget at pasienten hadde en alvorlig diagnose. Ved ny undersøkelse av den opprinnelige prøven, ble den oppfattet som ondartet.
Pasienten ble operert og alt ondartet vev ble fjernet.

Vurdering:
For pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) kan det se ut som om en ufullstendig undersøkelse av en prøve, ga feil diagnose. Det er vanskelig for PSU å si hva som var årsaken til dette, men avdelingen bes vurdere hvordan rutiner og retningslinjer følges, både når det gjelder å ta og å undersøke vevsprøver.