3-3-melding: Ulike vurderinger (publisert 2. juni 2015)

​Etter fjerning av mandler i halsen på en ung pasient, blødde pasienten mye. Personell på operasjonsstuen ga flere ganger uttrykk for at pasienten ikke hadde frie luftveier, noe ansvarlig lege ikke var enig i.

Det viste seg likevel at pasienten hadde ufrie luftveier, og en anestesilege til ble tilkalt. Pasienten fikk pustevansker og dårlig opptak av oksygen. Pasienten ble behandlet med medikamenter og ble intubert på nytt.

Det stilles spørsmål i saken om basale anestesikunnskaper samt språkforståelse på innleide vikarer. Det stilles også spørsmål om det er riktig at innleide vikarer settes inn på operasjonsstuer med barn.

Vurdering:
Saksdokumentene beskriver en potensielt farlig situasjon for pasienten, som følge av at frie luftveier ikke ble sikret etter et inngrep.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) mener at hendelsen som oppsto ble riktig håndtert av lege som ble tilkalt. PSU har ut fra sakens dokumenter ikke inngående kunnskap om dialogen som fant sted på operasjonsstuen, og kan derfor ikke ta stilling til i hvilken grad situasjonen ble feilvurdert av ansvarlig lege. Det er imidlertid bemerkelsesverdig at lege som tilkalles gjør en helt annen vurdering av pasientenes situasjon, og iverksetter tiltak for å sikre frie luftveier, mens ansvarlig lege hevder at det var frie luftveier.

PSU påpeker at det er en lederoppgave å følge opp slike hendelser overfor aktuelt personell. Det er ledernes oppgave å sørge for at alle som ansettes i sykehuset har nødvendig kompetanse, og at det gis tilstrekkelig opplæring.