3-3-melding: Utskrevet med defekt utstyr (publisert 2. juni 2015)

​En pasient ble utskrevet med sentralt venekateter for langvarig behandling. Dagen i forveien ble det anført i journalen at det ene løpet på kateteret så ut til å lekke og ikke måtte brukes.

Pasienten ble senere reinnlagt med akutte pustevansker, og det ble oppdaget alvorlige komplikasjoner som trolig stammet fra det defekte kateteret. Pasienten måtte ha respirator- og intensivbehandling.

I etterkant ser man at observasjon som ble gjort før utskriving, ikke ble formidlet internt slik at ansvarlig lege ble klar over situasjonen. Det ble heller ikke gitt informasjon om dette til kommunehelsetjenesten som skulle følge opp pasienten.

Vurdering:
Som følge av en intern kommunikasjonssvikt ble informasjon om defekt venekateter ikke fulgt opp behandlingsmessig før pasienten ble skrevet ut. Pasienten ble derfor utskrevet med defekt kateter.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) er av den formening at ingen pasienter skal skrives ut av sykehuset med defekt utstyr.

PSU støtter at den kommunikasjonssvikt som denne saken er uttrykk for, drøftes i seksjonens kvalitetsgruppe, slik at det kan iverksettes nødvendige tiltak for å forhindre at tilsvarende skjer igjen.