3-3-melding: Alvorlig overmedisinering (publisert 22.januar 2016)

​En alvorlig syk kreftpasient skulle starte opp med cellegift som lindrende behandling. Pasienten fikk muntlig og skriftlig informasjon om at medisinene skulle tas i få dager. Pasienten misforsto doseringen og fortsatte behandlingen. Medisineringen ble stanset umiddelbart da overmedisineringen ble oppdaget.

Resepten pasienten hadde fått, var skrevet ut for til sammen 4 kurer.

Pasienten fikk immunsvikt og infeksjon. Til tross for behandling, døde pasienten. 

Avdelingen arbeider med å forbedre rutiner for informasjon og oppfølging av pasientene.


Vurdering:
Avviksmeldingen beskriver en alvorlig pasientskade som følge av overdosering av legemiddel.

Etter hva pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) kan se, er legemiddelet korrekt forskrevet, og det er gitt informasjon om hvordan det skulle brukes. Pasienten har imidlertid ikke forstått eller oppfattet innholdet i informasjonen som ble gitt, og hvor stor risiko det var forbundet med feil bruk av legemiddelet. Det synes således åpenbart at sykehuset ikke har klart å formidle viktig informasjon til pasienten på en tilstrekkelig tydelig måte.
  
PSU slutter seg til at det er behov for å gå gjennom rutinene for hvordan pasienter gis informasjon, og at avdelingen nå er i gang med å utarbeide skriftlig informasjonsmateriell til pasientene.