3-3-melding: Alvorlig teknisk svikt (publisert 22.januar 2016)

​Et svært for tidlig født barn måtte få behandling med respirator. Under behandlingen sluttet skjermen plutselig å fungere. Maskinen gikk, men displayet var svart. Man mistet derfor kontroll på respirasjonsbehandlingen. Mens respiratoren ble byttet, måtte pasienten få annen pustehjelp.

Pasienten fikk i etterkant flere alvorlige komplikasjoner, som kan knyttes til respiratorsvikten.

Sykehuset fikk ny respirator fra annen leverandør samme dag.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at avviksmeldingen beskriver teknisk svikt ved medisinskteknisk utstyr, som førte til økt belastning for barnet og kan ha vært medvirkende til senere alvorlige komplikasjoner.

Hendelsen vurderes riktig håndtert i avdelingen, etter at utstyrssvikten ble oppdaget. Det er imidlertid meget uheldig at utstyret sviktet i forbindelse med behandling av en pasient som var svært sårbar.

PSU kan ikke se at avdelingen kunne foreta seg noe for å forhindre utstyrssvikten.

PSU har innhentet informasjon om rutiner og frekvens for ettersyn, vedlikehold og servicer for denne type utstyr.

Ettersyn er gjort iht. leverandørens anbefalinger, og det er ikke registrert hendelser med denne respiratoren tidligere.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.