3-3-melding: Blandet legemiddel ut i feil væske (publisert 30. august 2016)

​En pasient skulle få jern intravenøst. Ved en feil ble denne blandet ut i glukose i stedet for natriumklorid.
Feilmedisineringen skjedde fordi det ikke ble sjekket hva som sto på posen med væske som legemiddelet skulle blandes ut i. Det viste seg at det lå både poser med natriumklorid og glukose i esken som kun skulle inneholde poser med natriumklorid.
Pasienten ble uvel under infusjonen, som ble stoppet straks feilen ble oppdaget. Pasienten ble overvåket ekstra, og fikk ingen varige mén etter hendelsen.

Vurdering:
Hendelsen skjedde fordi posens innhold ikke ble sjekket. Selv om posen med glukose av ukjent årsak lå i feil eske, forventer pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) at man aldri henger opp noe for infusjon uten å ha dobbeltkontrollert at det er riktig væske.
Etter PSU sin oppfatning, er hendelsen en konsekvens av at etablert prosedyre ikke er fulgt i forbindelse med legemiddelhåndtering.