3-3-melding: Blæreskade under operasjon (publisert 23. mai 2016)

​I forbindelse med en kikkhullsoperasjon fikk pasienten en blæreskade.
Denne ble ikke oppdaget før pasienten ble reinnlagt med betennelse noen dager etter inngrepet.
Pasienten ble operert på nytt og skaden ble behandlet.

Skaden burde ha blitt oppdaget tidligere da pasienten under oppholdet og ved utskrivelse hadde gitt uttrykk for vannlatingsproblemer.

I etterkant av hendelsen har avdelingen i forslag til tiltak uttalt at det alltid bør legges inn urinkateter på slike pasienter før denne type operasjon.

Vurdering:
Skade på blære er en påregnelig komplikasjon ved en operasjon som dette.

Det er uklart hva som forårsaket denne perforasjonen, men skaden burde etter pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) sin oppfatning vært oppdaget tidligere, da pasienten hadde vannlatingsproblemer postoperativt. Pasienten burde ikke vært skrevet ut før vannlatingsproblemene var utredet.

PSU støtter avdelingens forslag til tiltak.