3-3-melding: Fall med skade (publisert 22.januar 2016)

​En pasient snublet i egne bein og falt. Pasienten ble ikke tilsett av lege etter fallet. Ved overføring til en annen avdeling, hadde pasienten så sterke smerter at vedkommende ikke kom seg ut av sengen. CT viste lårhalsbrudd, og pasienten ble operert.

Vurdering:
I følge pasientjournalen er fallrisikovurdering foretatt. Pasienten ble vurdert som ustødig og med falltendens, og det ble bemerket at pasienten måtte ha følge av personale. Likevel falt pasienten rett ved sengen. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) tar til etterretning at man i den konkrete situasjonen ikke klarte å forhindre at pasienten falt.

Det sentrale spørsmålet i saken er om pasienten fikk korrekt oppfølging i etterkant av fallepisoden. Det synes relativt klart at nødvendige undersøkelser for å avklare eventuell skade etter fallet, ikke ble utført. Som følge av dette hadde pasienten unødvendige smerter før situasjon var avklart og bruddet ble oppdaget. 

PSU forventer at alle enheter har klare rutiner for hvordan eventuell skade etter fall skal oppdages og håndteres. Det er også viktig at alle vurderinger og beslutninger som gjøres, blir dokumentert i forbindelse med uheldige hendelser som fall eller lignende.