​En pasient skulle sette seg på sengekanten for å ta på seg tøfler. Pasienten falt så ut av sengen og på hoften. Pasienten ble tatt imot slik at hodet ikke ble slått i gulvet. Lege ble kontaktet og pasienten ble tilsett med det samme.
Røntgen påviste lårhalsbrudd. Pasienten ble operert og fikk en hemiprotese.

Det er ikke dokumentert noen fallrisikovurdering i journalen.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) tar til etterretning at man i den aktuelle situasjonen ikke klarte å forhindre at pasienten falt.

På grunn av pasientens alder og helsetilstand, etterlyser PSU fallforebyggende vurdering, da en slik vurdering ikke er dokumentert i pasientens journal.