Publisert 27.09.2016 Sist oppdatert 27.09.2016
En CT-undersøkelse påviste en svulst som ble feiltolket som godartet. Det ble derfor anbefalt kontroll først et halvt år senere.
To uker etter undersøkelsen, under en gjennomgang av bilder i avdelingen, ble det tilfeldig oppdaget at svulsten var ondartet
Årsaken til feiltolkningen var sannsynligvis utilstrekkelig sammenligning med tidligere bilder.
Vurdering:Avviksmeldingen beskriver en feiltolkning av CT-bilder, som ble oppdaget ved en tilfeldighet etter relativt kort tid. Det er derfor grunn til å anta at feilen ikke fikk konsekvenser for pasienten.
Forsinkelsen kunne etter hva pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) har oppfattet, vært unngått dersom aktuelle CT-bilder hadde blitt sammenlignet med tidligere undersøkelser, noe som også skal skje i henhold til rutine.
PSU vil påpeke viktigheten av at relevant journalmateriale fra tidligere undersøkelser er tilgjengelig i den grad det er nødvendig. Pasientjournalen er ikke bare et dokumentasjonsverktøy, men også et kvalitetssikringsverktøy ved ytelse av helsehjelp.
PSU støtter iverksatte tiltak, som er å gjenta viktigheten av at det i forbindelse med diagnostikk gjøres sammenlikninger med tidligere undersøkelser.
Gjenstående tegn: 255