3-3-melding: Feiltolkning av bilde (publisert 23. mai 2016)

En CT-undersøkelse påviste en svulst som ble feiltolket som godartet. Det ble derfor anbefalt kontroll først et halvt år senere.

To uker etter undersøkelsen, under en gjennomgang av bilder i avdelingen, ble det tilfeldig oppdaget at svulsten var ondartet

Årsaken til feiltolkningen var sannsynligvis utilstrekkelig sammenligning med tidligere bilder.

Vurdering:
Avviksmeldingen beskriver en feiltolkning av CT-bilder, som ble oppdaget ved en tilfeldighet etter relativt kort tid. Det er derfor grunn til å anta at feilen ikke fikk konsekvenser for pasienten.

Forsinkelsen kunne etter hva pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) har oppfattet, vært unngått dersom aktuelle CT-bilder hadde blitt sammenlignet med tidligere undersøkelser, noe som også skal skje i henhold til rutine.

PSU vil påpeke viktigheten av at relevant journalmateriale fra tidligere undersøkelser er tilgjengelig i den grad det er nødvendig. Pasientjournalen er ikke bare et dokumentasjonsverktøy, men også et kvalitetssikringsverktøy ved ytelse av helsehjelp. 

PSU støtter iverksatte tiltak, som er å gjenta viktigheten av at det i forbindelse med diagnostikk gjøres sammenlikninger med tidligere undersøkelser.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.