3-3-melding: Feiltolkning av vevsprøve (publisert 23. mai 2016)

​En vevsprøve ble diagnostisert som godartet. Et halvt år senere ble det tatt en ny vevsprøve fra samme område som viste at pasienten hadde føflekkreft. Det ble da fjernet ytterligere vev, og prøver etter dette viste ikke tegn på sykdom.

Ved ondartede funn skal to overleger bekrefte diagnosen, men den første prøven ble oppfattet som godartet og derfor kun besvart av en lege.

Årsaken til hendelsen synes å være en feiltolkning av den første vevsprøven.

Vurdering:
En hudbiopsi ble feiltolket som godartet. Senere diagnostikk viste at prøven var ondartet.

Det er etter pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) sin oppfatning svært viktig at slike hendelser meldes i sykehusets interne avvikssystem, slik at fagmiljøet kan lære av hver enkelt sak. Samtidig er det grunn til å fastslå at medisin ikke er en eksakt vitenskap, og at det derfor må aksepteres at det noen ganger gjøres feilvurderinger uten at noen kan lastes for det.