3-3-melding: Feilvurdering av prøve (publisert 23. mai 2016)

​En pasient hadde fjernet en føflekk. Vevsprøven ble undersøkt og det ble ikke funnet tegn til sykdom.
Ny vevsprøve fra samme sted som ble tatt to år senere, viste at pasienten hadde føflekkreft.

Den første prøven ble da analysert på nytt, og diagnosen fra da ble endret.

Pasienten ble henvist til fjerning av mer vev. Etter dette ble det ikke funnet rest av føflekkreften.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser at det i denne saken er gjort en feilvurdering da den første vevsprøven ble undersøkt.

At feilvurderinger forekommer er det umulig å gardere seg mot 100 prosent. Det er kjent kunnskap at risikoen for feil øker ved stor bruk av vikarer og midlertidig ansatte, primært fordi slike ansatte ikke er drillet på enhetens arbeidsmåter og rutiner i samme utstrekning som fast ansatte. Det er derfor etter PSU sin oppfatning viktig at ledelsen systematisk sikrer at vikarer har tilstrekkelig kompetanse, og i tillegg får den opplæring som er nødvendig.