En pasient skulle få 80 mg blodfortynnende medisin to ganger daglig. På medikamentlista stod det 80 mg x 2. Dette ble av sykepleier oppfattet som om pasienten skulle ha to sprøyter på en gang, og pasienten fikk derfor 160 mg blodfortynnende medisin.

Pasienten fikk ingen blødning i etterkant.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) kan ikke se at det er uklarhet ved legens ordinasjon, som er i tråd med vanlige rutiner mht. til angivelse av både dosering og administrering. PSU anser derfor at feil administrasjonsmåte ble valgt.