3-3-melding: Fikk for mye væske (publisert 22.januar 2016)

​​En pasient som hadde vært innlagt noen dager, fikk plutselig store pusteproblemer.

Det viste seg at pasientens væskebalanse lå på ca. 15 liter pluss.
Lege ble tilkalt og behandling ble startet.

I meldingen står det at årsaken til denne hendelsen er at elektronisk kurve ikke gir god nok oversikt over hva som blir gitt av væske. Pasienten hadde vært innom flere sengeposter og det var vanskelig å få full oversikt.

Dette er meldt kurveprosjektet, og det er nå gjort endringer slik at det er mulig å få bedre oversikt.

Som tiltak påpeker avdelingen at det er viktig at væskebalansen gjennomgås hver dag på visitt.

Vurdering:
Etter hendelsen er det laget to faner i den elektroniske kurven, der man skiller væsker/blod fra øvrige legemidler. Dette for å få bedre oversikt over væskene pasienten får.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at det i denne saken ser det ut til at væskebalansen ikke er kontrollert.

PSU slutter seg til avdelingens forslag til tiltak, som er at væskebalansen skal følges opp jevnlig. For øvrig legger PSU til grunn at hendelsen er fulgt opp av kurveprosjektet, med sikte på forbedringer.