3-3-melding: Fikk forsinket behandling (publisert 23. mai 2016)

​Et barn ankom sykehuset med ambulanse etter å ha fått etsende væske over seg. Allerede før ambulansen kom frem, var det klart at pasientens øyeparti var skadet. På grunn av en misforståelse ble likevel ikke øyeavdelingen kontaktet, og øyelege rykket derfor ikke ut.

Vakthavende øyelege ble oppringt da pasienten var kommet til sykehuset, men legen oppfattet ikke situasjonen som akutt.

Pasienten ble innlagt på intensivavdelingen og det ble startet kontinuerlig skylling av øynene.

Etter nødvendig oppfølging og avklaringer ved Sykehuset Østfold, ble pasienten etter hvert overført til et samarbeidende sykehus for behandling.

Pasienten har ikke fått varige synskader.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) har ved sin gjennomgang av saken primært vært opptatt av å se nærmere på sykehusets akuttberedskap i forbindelse med øyeskader.

Konkret viser denne saken at vakthavende lege ikke kan ha oppfattet alvoret i situasjonen. PSU legger derfor til grunn at kommunikasjonen ikke var god nok, og at pasientens tilstand ikke ble tydelig nok formidlet. Ved slike akutte situasjoner som i denne saken er det helt avgjørende at den informasjon som formidles er tilstrekkelig tydelig, og at samarbeidende personell forsikrer seg om at viktig informasjon er mottatt og forstått. 

Akuttberedskapen for øye på dagtid er i Moss. Ved ulykker eller traumer rykker man ut, og responstiden er en halv time. PSU finner en slik rutine tilfredsstillende.

PSU ber øyeavdelingen vurdere om skylleutstyr for øye bør vært utplassert flere steder – blant annet i akuttmottaket både for barn og voksne. Øyeavdelingen og andre berørte avdelinger bør også i fellesskap vurdere hvordan det kan gjøres kjent at slik utstyr finnes, og at personell er kjent med bruken av det.

PSU presiserer at det finnes prosedyrer for hvordan man skal behandle pasienter med etseskader, og hvordan vakthavende øyelege skal tilkalles.