3-3-melding: Fikk ikke viktige medisiner (publisert 22. januar 2016)

En tidligere transplantert pasient ble innlagt på grunn av annen sykdom. Pasienten fikk ikke sine immunosuppresive medisiner før etter to døgn. Disse medisinene er helt nødvendige for pasienter som har vært gjennom en transplantasjon.

Medisinene var ikke nevnt i innkomstnotatet, men var tidligere beskrevet i notat fra poliklinikken hvor pasienten ble fulgt opp. Da avviket ble oppdaget, fikk pasienten medisiner umiddelbart.

I verste fall kunne pasienten fått en avstøtningsreaksjon.

Gjennomgang av pasientens medikamenter gjøres i første omgang av henvisende lege, deretter av mottagende lege og deretter av visittgående lege. I denne hendelsen sviktet det i alle ledd.

Pasienten har i ettertid fått et medisinkort som pasienten alltid skal bære på seg.

Vurdering:

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser det som en alvorlig svikt ved helsehjelpen at pasientens immunosuppresive medisiner ikke ble anført ved innleggelsen. Det er imidlertid uklart hvorfor dette ikke skjedde. At pasienten var transplantert fremgikk av henvisningen, og var også kjent for sykehuset fra tidligere.

PSU forutsetter at saken tas opp med medisinsk personell som tok i mot pasienten, i et læringsperspektiv. 

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.