3-3-melding: Fikk tre medikamenter for lite (publisert 23. mai 2016)

​En transplantert pasient fikk av ukjent grunn ikke tre av de viktige medikamentene pasienten skulle ha. Dette kunne ha ført til avstøtning av transplantert nyre.

Feilen ble oppdaget to dager senere og medisineringen ble startet opp igjen.

Årsaken til hendelsen kan være at disse preparatene befant seg langt ned på lista over medikamenter i den elektroniske medisinkurven. Det var også vanskelig å få oversikt over disse medikamenter som hadde havnet mellom enkeltdoser med andre medikamenter som ble gitt i forbindelse med operasjon.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at hendelsen, som kunne fått meget alvorlige konsekvenser for pasienten, viser at det er nødvendig med systemer som sikrer at behandlede personell til enhver tid har god oversikt over legemidler som pasienter bruker.

PSU ser ut fra vedlagte utskrifter at legemiddellisten i den elektroniske kurven kan være uoversiktlig når det er mange medikamenter i pasientens medikamentliste. Det kan derfor være fare for at man mister oversikten over medikamentene, noe som igjen kan gå ut over pasientsikkerheten.

Forbedring i den elektroniske kurven må derfor være at man får en bedre sortering/system i medikamentlista.

PSU er kjent med at det arbeides med forbedringer på dette punkt.